Zranění předního zkříženého vazu je velmi závažné a může sportovce vyřadit z milovaných aktivit jak na sezónu, tak po zbytek života, kdy se zpravidla rekreační sportovci vrací do hry po více než 12 měsících od zranění, zatímco u profesionálních sportovců je návrat rychlejší, a pohybuje se zpravidla kolem 8-9 měsíců po zranění – velkou roli zde hraje předešlá svalová síla, ale také časové možnosti rekreačních vs profesionálních sportovců a péče, která se jim skrz pohybové aktivity, fyzikální terapie, či testovací procedury dostává.
Pokud se zastavíme u rekreačně trénujících sportovců, k soutěžní pohybové aktivitě se vrátí pouze 80 % z nich, a pouze 65 % se vrátí na původní výkonnostní úroveň s tím, že návrat může být často uspěchaný, kdy se sportovec nevrací na dostatečné úrovni připravenosti, což může vést k potížím, spojeným s osteoartritidou, či dalším zraněním v oblasti kolene. U mladých sportovců dochází k opětovnému zranění až u třetiny z nich, což představuje 30-40x násobně vyšší riziko vůči kontrolní dříve nezraněné populaci (Wiggins et al., 2016).
Ani u profesionálních sportovců není návrat procházkou růžovou zahradou, kdy pouze 65 % profesionálních fotbalistů hraje na profesionální úrovni po 3 letech od zranění, a u žen dokonce 62 % z nich po rekonstrukci ACL končí do 2 let s fotbalem, kdy je nejčastějším důvodem opětovné poranění operovaného či dříve netknutého kolene (Waldén et al., 2016, Fältström et al., 2021).
Ve sportovním světě však můžeme nacházet značné rozdíly mezi tím, co se považuje za optimální (teoretické poznatky, studie), a to, co se reálně provádí v praxi. Mnozí trenéři či fyzioterapeuti se zpravidla zaměřují na širokou škálu zranění, a nemohou tak být dostatečně specializováni na jeden typ, stejně tak jsou mnohdy sportovci ponecháni napospas osudu po prvotní fázi rehabilitace, kdy si následně svůj program sestavují „doma na koleni“ (na tom zdravém).
Studie, kterou si na dalších řádcích probereme, nahlédla na 6 oblastí, které je třeba brát v potaz v brzké fázi rehabilitace, a které můžeme my jako praktici (trenéři a fyzioterapeuti) ovládnout tak, abychom sportovcům co nejvíce pomohli – samozřejmě ideálně ve spolupráci s dalšími specialisty (lékaři, výživoví specialisté, psychologové). Tato studie doplnila už dosud vydané články ohledně optimalizace střední a pozdní fáze návratu – k těm se dostaneme v některých z dalších čísel měsíčníku, a zkusíme tak „projet“ celý proces.
Je třeba zmínit, že bez vysoce kvalitní brzké fáze rehabilitace se další fáze stávají prakticky nemožnými, jelikož budeme vykazovat velké deficity v silových charakteristikách, či v aktivitách z běžného života (chůze, kolo, běh). Brzká fáze tedy poskytuje určité základy, na kterých následně můžeme stavět, a bez nich přecházíme k dalším progresím marně, a jen hážeme pomyslný hrách na zeď.
Než se dostaneme k brzké rehabilitaci, je potřeba zmínit i předoperační tréninkové protokoly, které by se měly snažit zajistit maximální sílu a hmotu extenzorů kolene před samotnou operací, kdy se ukazuje, že v čím lepší kondici na operační stůl dorazíme, tím rychlejší může být náš následný návrat, kdy současně můžeme pozorovat i menší bolestivost operované končetiny po zranění či nižší míru otoku (de Jong et al., 2007).
Osoby s plnou extenzí kolene před operací a se schopností tuto extenzi udržet při zvedání natažené nohy do vzduchu (straight leg raise) vykazují lepší výsledky po operaci, a snižuje se u nich nebezpečí pooperačních komplikací (Shelbourne et al., 1991, Månsson et al., 2013). McHugh a kol zjistili, že osoby, které nevykazovaly dostatečnou extenzi kolene před operací, měly pětinásobně zvýšené riziko problémů s dosažením plné extenze v době po operaci (McHugh et al., 1998)
Před samotnou operací bychom tak měli zařadit tréninkový blok, zaměřený na dosažení plné extenze a maximalizaci hypertrofie poraněné končetiny, který zpravidla může trvat 4-6 týdnů, nicméně není třeba jej ohraničovat časově, ale spíše funkčně, jak navrhují autoři této studie – pokud si můžeme alespoň trochu vybírat termín operace.
Během tohoto procesu také můžeme pozorovat, zda se u našeho sportovce vyskytují problémy s dynamickou stabilitou při snaze o provádění skoků po ruptuře ACL, anebo dynamická stabilita chybí. Potenciálně by někteří sportovci, u kterých dynamická stabilita zůstane i po operaci, mohli pracovat na návratu ke sportu za cca 2 měsíce od zranění bez operace, ale roli zde hraje i typ sportu (pivotování, jak často se mění směry), nicméně tento směr není zcela zapovězen, jako tomu bylo dříve.
Důležité faktory, na které se zaměřit v brzké fázi rehabilitace
- Management otoku a bolesti
- Obnova rozsahu pohybu
- Snižování artrogenní svalové inhibice
- Zvyšování pohybové kvality a nervosvalové kontroly u aktivit běžného života
- Psycho-sociální faktory
- Udržení kardiovaskulární připravenosti
Pojďme si společně postupně rozebrat jednotlivé oblasti, u nichž si každá z nich žádá prakticky celý článek, a možná tomu tak i bude.
Otok a bolest
Po operaci předního zkříženého vazu můžeme pozorovat značnou míru bolesti, otoku, a potenciálně i dalších znaků zánětlivých procesů (zarudnutí). Setkáváme se tak se zánětlivým prostředím, které je katabolické, a snižuje velikost svalstva, či svalovou sílu. Samotný otok může také mechanicky bránit rozsahu pohybu v koleni, narušovat propriocepci, a prohlubovat artrogenní svalovou inhibici (tedy znemožňování zapojování výše postavených motorických jednotek a aktivace kvadricepsu při náročnějších aktivitách) (Lepley et al., 2021).
Z toho důvodu se nabízí využívání fyzikálních metod v podobě kryoterapie, komprese, či elevace, od nichž si snižujeme jak snížení otoku, tak bolestivosti, a tím pádem urychlení regeneračního procesu. Poměrně brzy bychom také měli začínat s aktivitami, které jsou výzvou pro rozsah pohybu (isometrické kontrakce, pasivní streče, ale také postupně jízda na kole, chůze v bazénu, či asistované cviky typu split dřep apod).
Plnou extenzi kolene bychom chtěli dosáhnout do 3 týdnů od operace. Pokud se tak neděje, měli bychom se jí věnovat ještě intenzivněji pomocí pasivních i aktivních modalit, a měli bychom také edukovat pacienta o tom, že pasivní extenze není pro koleno nebezpečná. V případě neschopnosti dosažení extenze v prvních měsících od operace se nabízí provedení dalšího MRI a možnost operativní nápravy.
Při péči o jizvy může docházet k jejich pomalému hojení, či k prosakování tekutiny, kdy se nabízí snížení mechanického zatěžování v místě jizvy, či vyhýbání se namočení postiženého místa (odsuneme tak o něco práci v bazénu, dokud se jizva nezacelí). V případě přetrvávajících potíží po 4-6 týdnech od operace se nabízí další operativní postupy, které by pomohly s zacelením jizvy.
Je vhodné mít na paměti, že i v prvních fázích po operaci nemáme ještě zcela vyhráno, a může docházet ke zvýšené míře otoku kolene či dolní končetiny, která nemá spojitost se zatěžováním, ale s bakteriální infekcí (septická artritida).
Měli bychom také brát v potaz místo, ze kterého byl brán štěp, kdy například u štěpu z hamstringu může docházet ke krvácení a tvorbě jizev v této oblasti, či k otékání lýtkového svalstva. To může být bráno jako normální stav po operaci, ale musíme jej sledovat, abychom případně vyhledali lékařskou pomoc. Také je třeba myslet na to, že operace menisků při využití sutur společně s ACLR, je tradičně více bolestivá, a žádá si více času k zatěžování a postupování v našem procesu, než pokud je operován „jen“ přední zkřížený vaz.
Míra bolesti a otoku by měla být monitorována v době po zranění, ideálně bychom mohli využít numerickou škálu na stupnici 0 (bez bolesti) až 10 (nejvyšší možná bolest), aby bylo možné pozorovat náročnost jednotlivých cviků, jejich progresí, či běžných aktivit. Tyto hodnoty můžeme „zakotvit“ pro běžné aktivity, jakými jsou například vstávání ze židle, chůze ze schodů, či chůze po rovině, kdy těmto aktivitám přiřadí sportovec určitou hodnotu, a poté náročnost našich cviků porovnáváme s touto hodnotou/aktivitou. Pokud se bolest zvyšuje, nebo prakticky mizí, můžeme díky tomu měnit náročnost naší rehabilitační snahy.
Míru otoku mohou sportovci pozorovat i sami, například tím, že si změří obvod kolene v místě pately, kdy tento obvod je citlivý na změny, a vykazuje dobrou spolehlivost, pokud je měřen opakovaně jednou osobou (Jakobsen et al., 2010). Zvýšení obvodu o více než 1 cm může značit přítomnost zvýšené míry otoku, a žádá si změnu v naší intervenci (snížení objemu práce, zařazení volného dne apod). Stejně tak bychom mohli jedno měření provádět ráno a druhé k večeru, abychom mohli pozorovat, jak reagujeme v průběhu dne na běžné a silové aktivity.
Rozsah pohybu kolene
O dosažení plné extenze v koleni v prvních týdnech od operace už jsme se zmiňovali, nicméně i obnova flexe v počátcích rehabilitace je velmi důležitá pro úspěch celého našeho dlouhé snažení. Optimální vzor chůze či běhu nemůže být přítomen tehdy, pokud je narušen rozsah pohybu kolene, a trpí tak každá další aktivita, kterou bychom měli v rámci rehabilitace v plánu. Nedostatečná extenze kolene může vést k velkému tření chrupavky a inhibici kvadricepsu, či ke zvýšené bolesti v oblasti kolene (Shelbourne et al., 2009).
Dostatečná flexe kolene na úrovni 110-120 ° by také měla být dosažena během prvních 4-6 týdnů od operace, kdy je tento rozsah důležitý k tomu, aby sportovec mohl přejít k jízdě na bicyklu, a mohl postupně pomýšlet o běhu ve vodě či na alter-g, případně běžném povrchu/pásu (o něco později).
Cviky, které jsou zaměřeny na zvýšení rozsahu pohybu, by měly být zpravidla zařazovány velmi brzy po operaci, kdy je brzká mobilizace prospěšná při snižování otoku a bolesti, a kdy brzká pasivní či aktivní extenze nemá negativní vliv na laxitu kloubu (Kotsifaki et al., 2023).
Široká škála pasivních i aktivních cviků, které jsou zaměřeny na zvýšení rozsahu v extenzi a flexi by tak měly být zařazovány prakticky ihned po operaci.
Extenze :
- Tlak proti ručníku/overballu
- TKE - zatínání stehna ve stoje s tahem odporové gumy dopředu (odporová guma umístěna za kolenem)
- Pasivní extenze - vsedě na židli s patou na další židli, vleže s patou na nízké či vysoké bedně
- Straight leg raises - zvedání natažené nohy ke stropu v lehu na zádech
Flexe:
- Heel slides - Přitahování jezdící podložky k hýždím v lehu na zádech
- Pendulum (vsedě, jedna noha tlačí „spodní“ nohu do flexe)
- Aktivní flexe s oporou žebřin/stolu
- Pasivní flexe v lehu na břiše s přitahováním pomocí odporové gumy či švihadla atd.
V další části našeho několikadílného seriálu se podíváme na strategie, které lze využívat při snaze o zvýšení svalové aktivace a síly kvadricepsů, hamstringů, a dalších svalových skupin, a nahlédneme také na postupy, využitelné při snaze o rozvoj pohybových kvalit jedince při běžném životě, i sportovních aktivitách.
Na článek se můžete těšit již brzy.
Buckthorpe, M., Gokeler, A., Herrington, L., Hughes, M., Grassi, A., Wadey, R., ... & Della Villa, F. (2023). Optimising the early-stage rehabilitation process post-ACL reconstruction. Sports Medicine, 1-24.